Desde hai vintecinco anos tense acumulado probas suficientes que demostran que a Atención Primaria (desde agora AP) é esencial para mellorar a saúde dos pobos; que os países que dispoñen dunha AP forte conseguen mellores niveis de saúde, maior satisfacción da poboación co seu sistema sanitario e menores custos do conxunto dos servizos. Tamén se sabe que o nivel de saúde é mellor nas zonas con maior número de médicos de AP; que as persoas que reciben coidados preferentemente de médicos de AP son máis saudables e que unha boa AP asóciase con mellores indicadores de saúde. En Europa, segundo os estudos do instituto neerlandés NIVEL, os países con mellor AP teñen unha poboación máis sa. Unha AP forte está asociada cunha mellor saúde da poboación, mellor saúde autopercibida e menos hospitalizacións innecesarias.
As persoas que sofren enfermidades crónicas que poden en gran parte ser tratadas en AP (por exemplo, enfermidade cardíaca isquémica, enfermidade cerebrovascular e asma) perden menos anos da súa esperanza de vida total. Exemplos de países con forte atención primaria son Finlandia, Dinamarca, Países Baixos, Portugal, España e o Reino Unido. A variable de AP que máis se relaciona coa variación dos indicadores de saúde é o número de médicos de AP. Notificouse que o número de médicos de AP/10.000 habitantes relaciónase coa mortalidade por todas as causas, coa mortalidade específica por cancro, enfermidades cardio e cerebrovasculares, coa mortalidade infantil, co baixo peso ao nacer e coa mala saúde autopercibida.
Axustando por nivel socioeconómico, tamén se relaciona coa prevalencia de tabaquismo, de obesidade e do uso do cinto de seguridade. A asociación é máis forte co médico de AP que co número de pediatras ou de médicos internistas. A influencia do número de médicos de AP é tal que incrementos de 1 médico/100.000 habitantes séguese de descensos da mortalidade de 0,65/100.000. Pola contra, o que se fixo estes últimos anos no estado e, particularmente en Galicia, foi darlle as costas á AP. Un recorte do investimento sanitario público de máis de 1.551 millóns de € en AP no Estado desde 2010; unha porcentaxe da 14,7% fronte ao 10,7% do recorte no conxunto dos servizos. En Galicia os recortes alcanzaron o 22,3% en AP e a supresión de 513 prazas de medicina familiar (392 en primaria e 121 en hospitais). Deste xeito, a participación da AP na repartición do orzamento sanitario reduciuse ata representar o 13,1% do total, moi por baixo do 15,4% da media española ou do 25% que se estableceu no Plan de Mellora de AP na Estratexia AP 21 acordada por todas as organizacións do nivel primario coa Conselleria de Sanidade en Galicia e o Ministerio de Sanidade no Estado.
Agora, profesionais e pacientes xa sofren as consecuencias de cargas de traballo desmesuradas, acumulacións case diarias por falta de substitucións, consultas masificadas, demoras excesivas (en AP non debe haber lista de espera; a lista de espera é o fin da AP, porque a xente termina por irse ao hospital e perde a confianza na AP); contratacións precarias en duración e en salario, o que mina a lonxitudinalidade da atención, etc. Os baixos orzamentos, os déficits de persoal, os obstáculos para acceder aos recursos diagnósticos e o sometemento dos centros de saúde ás xerencias dos hospitais, relegan a AP a un papel subalterno dentro do sistema. É unha situación de empeoramento da AP, porque perde orzamento e postos de traballo e competencias en xestión, a favor dos hospitais, vía xestión unificada e crecemento crecente do orzamento e do poder do hospital. As consecuencias para a AP poden ser nefastas, porque pode acabar sendo engulida polas necesidades dos especialistas hospitalarios, impoñendo os criterios de derivación á súa conveniencia, reforzando a prescrición derivada, estendendo a hospitalización domiciliaria, etc.; aspectos todos propios do menor compromiso do hospital, como estrutura, cos obxectivos de políticas públicas de saúde. A dinámica de contratacións laborais (incluíndo sectores público e privado) nos últimos anos caracterízase pola prevalencia dos contratos temporais, particularmente os de moi curta duración (menos dun mes), que representaban en 2014 o 70% de todos os contratos temporais para os médicos de familia e o 64% para os demais especialistas. En 2017 asináronse case vinte mil (19,978) contratos temporais con médicos de familia (equivalentes ao 51% do total de médicos de familia que traballaban no SNS en xaneiro de 2018), e 40,754 contratos temporais con outros especialistas médicos.
A taxa de temporalidade dos novos contratos é maior para os médicos de familia que para o resto de especialistas, aínda que mellorou nos últimos anos. En 2017 só o 6.9% dos contratos dos médicos de familia foron indefinidos (9.4% para outros especialistas). Galicia non é unha excepción. Ademais, Galicia hoxe non ha ha recuperado o número nin de médicos de familia, nin de pediatras nin de enfermería de AP que tiña en 2010. Segundo a OMC, en Galicia o 28,6% dos médicos de AP teñen cotas de máis de 1.500 persoas e o 27,7% dos médicos de familia realizan máis de 40 consultas diarias. O 20,18% dos pacientes presentan demoras de máis de tres días para unha consulta en AP. En vacacións a porcentaxe anterior increméntase ata o 46%. En definitiva, en Galicia procedeuse, desde 2010, ao abandono do Plan de Mellora da Atención Primaria, que a situaba no centro do sistema e potenciaba a súa capacidade resolutiva dotándoa do persoal, equipamento e acceso aos recursos diagnósticos necesarios para garantir as políticas de promoción e prevención de saúde e unha asistencia de calidade. A maiores, a creación das Xerencias Integradas de Área supuxo a desaparición das xerencias de AP, que foron absorbidas polas estruturas de xestión dos hospitais de área. A AP quedou relegada a realizar un control dos chamados Procesos Asistenciais, algo imposible de realizar dada a falta de poder, prestixio e liderado da Medicina de Familia con respecto aos servizos hospitalarios. Neste novo modelo, o Ministerio de Sanidade asignou ao nivel primario o papel de porteiro do sistema (e dos seus centros hospitalarios), coa finalidade de seleccionar pacientes e patoloxías para os hospitais atendendo a criterios de control do gasto e rendibilidade económica. Este papel é clave para que os centros hospitalarios poidan competir entre si, discriminando procesos e pacientes segundo rendibilidade económica, algo que ten pouco que ver coas necesidades de saúde da poboación.
Non parten de sistemas de información comúns que poidan establecer estratexias de actuación globais nin que garantan a necesaria continuidade asistencial. Os novos esquemas seguen limitando a petición de probas complementarias aos médicos de familia, e non expoñen aumentar a súa capacidade resolutiva a través dos recursos e a organización. Aínda que si desenvolven protocolos e guías de actuación comúns, poucos establecen ferramentas que garantan o seu seguimento e avaliación. Non hai evidencia de que o fusionar as distintas organizacións que participan na atención aos pacientes mellore a integración clínica ou os resultados en saúde. Tamén carecemos de información suficiente para coñecer a capacidade do modelo de Xerencia Única para reducir os custos por economías de escalas e unificar valores e políticas entre os servizos preventivos, asistenciais e de rehabilitación dun mesmo territorio. As ameazas, por outra banda, céntranse no risco evidente, comprobado en todos os sistemas sanitarios, de que siga aumentando o desequilibrio de recursos cara á atención especializada, que continúe orientando o sistema sanitario máis cara ás necesidades da estrutura hospitalaria e dos profesionais que cara aos principais problemas de saúde dos cidadáns. Dado que a AP e a Asistencia Hospitalaria utilizan no seu labor asistencial paradigmas e métodos de traballo diferentes, manter unha estrutura directiva propia da AP pode contribuír ao seu fortalecemento, característica relevante para unha correcta atención integrada.
Parafraseando a Winston Churchill, no seu modelo de AP, o PP aprendeu a ir de fracaso en fracaso… sen ESPERTARSE.
