Roga: “grupo de persoas que se xuntan para facer un traballo axudándose de forma recíproca”. Diccionario RAG

Cada vez que acudimos a un centro sanitario, ou somos atendidos por profesionais de urxencias extrahospitalarias, un conxunto de sanitario préstannos a súa asistencia dunha maneira conxunta tratando de combinar as habilidades e competencias de cada un ca intención de proporcionarnos o mellor resultado posíbel. Cada un destes sanitarios ten unha función insustituíbel, e a ausencia de calquera destes actores pode convertir en inútil calquera acto sanitario. Esta roga de sanitarios inclúe (e seguro que esquezo algún) médicos, enfermeiras, celadores, técnicos, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, auxiliares, farmacéuticos, traballadores sociais,…. O colectivo de enfermería, do que hoxe quería falar, constitúe un grupo enorme, con multitude de áreas de especialización, se ben soamente están recoñecidas no noso contorno apenas 7 especialidades, como son enfermería obstétrica e xinecolóxica, saúde mental, coidados médico cirúrxicos, enfermería xeriátrica, enfermería familiar e comunitaria, pediátrica e do traballo. En todas estas áreas desenvolven con graos variabéis de autonomía o seu traballo diario; por exemplo se unha nai acude a parir a un hospital e o parto transcurre de forma normal, é posíbel que non vexan a nengún obstetra nen anestesiólogo en prácticamente nengún momento. Non esquezamos que se trata en principio dun proceso fisiolóxico, e unha nai a priori non é unha doente.

Até que un coñece como doente a sofisticación dos procedementos que se levan a cabo diariamente nos nosos hospitais, resulta difícil de inmaxinar o nivel de especialización que require a enfermería no noso contexto. En cada especialidade cirúrxica e nos seus quirófanos unha multitude de enfermeiras anónimas leva a cabo con total solvencia a asistencia e instrumentación de procesos de gran complexidade como os neurocirúrxicos, a cirurxia torácica, transplantes, cirurxía laroscópica robótica, intervencións endovasculares, implantes de válvulas cardíacas, embolización de aneurismas cerebrais, instrumentacións da vía aérea e pleurais, procesos endoscópicos dixestivos. Pero tamén fora dos quirófanos adican os seus esforzos a asistir nas circulacións extracorpóreas nas nosas unidades de coidados intensivos, realizan estudos de urodinamia, asumen nalgúns centros a realización de estudos radiolóxicos ou ecocardiográficos, por mencionar algúns máis cercanos á miña experiencia directa. E por suposto coidando e tratando en certo xeito aos doentes mais críticos nas unidades de coidados intensivos, en ocasións asumindo riscos persoais como se viu en tempos recentes. Para realizar esta tarefa necesitan, como poderá entenderse, un nivel de implicación, coñecementos dos procedementos, materiais, pasos críticos, complicacións, resolución de problemas, familiaridade cas innovacións continúas nestas áreas, e por suposto unha adicación moi exclusiva en ocasións para que os procesos transcurran de forma axeitada. Moitas das actividades que se contemplan nas carteiras de servizos dos noso centros desparecerían se un par de enfermeiras tivesen que ausentarse do seu posto de traballo polo motivo que sexa dun día para outro, tal é a profundidade do seu impacto.

Pero ademáis do aspecto asistencial, o colectivo de enfermería non é alleo á xestión sanitaria, hai xa tempo que non son un colectivo subordinado aos médicos, senón que teñen as súas propias xefaturas, direccións e subdireccións de enfermería, supervisoras e coordinadoras, adicados a aspectos organizativos. E calquera que coñeza este contorno sabe da forza da súa presencia, da potencia do colectivo e do grao de compromiso con todas as esferas do traballo sanitario: asistencia, xestión, investigación e docencia.

En resume, non podemos vivir (nen traballar) sen ellas. Todas estas tarefas desenvólvense con abnegación, profesionalidade e bo humor. Compartimos diariamente as nosas xornadas con compañeiras brillantes, intuitivas, con ollo clínico, moi competentes clínicamente e que ademáis na gran maioría dos casos saben aderezar o traballo con bo humor, humanidade no trato co doente e en definitiva dándolle consistencia a un sistema sanitario que ás veces está moi atomizado e aparentemente deslabazado, cando o doente é de todos, parece ás veces que non é de ninguén e a enfermería é o cemento que sempre está presente. Desafortunadamente o colectivo de enfermería sofre con enorme crueldade a peor cara da precariedade laboral e a falta de recoñecemento social á súa xigantesca tarefa. Como ven de publicar Praza Pública case o 60% delas ten contratos que adolecen de moita temporalidade e excesiva movilidade. A pesar de que se sabe que son un grupo de profesionais escaso, polo cal non se poden ás veces usar todas as camas dun hospital ou obrigan e redimensionar actividade en Atención Primaria, reciben un tratamento inxusto da administración. Non se entende que a lóxica do mercado poida xustificar esta precariedade cando son escasas e tan necesarias. Pode decirse que, pola dureza do traballo e estas circunstancias laborais, sofren desánimo, desmotivación e sensación de desamparo con ainda maior forza que os facultativos; bastante duro é o traballo cas traxedias humanas e sociais cas que convivimos como para cargar nos nosos hombreiros este peso engadido.

¿Como podemos devolverlles ou compensalas por todo o que fan e dan? Entre outras moitas cousas precisan con urxencia mellorar as condicións laborais, mellorar as posibilidades de progresión profesional, recoñecemento de máis tipos de especialidades de enfermería, mellorar as posibilidades de conciliación familiar (recordemos que son un grupo moi predominatemente femenino, e por moito que cambiase a sociedade implica, case sempre que levan o peso das responsabilidades nas súas casas). Agora ben, centrándonos na vertente de mellorar a súa progresión profesional, cómo pode abordarse e deseñarse esta profundización de competencias? Creo que pode ser ilustrativo acudir ao publicado tanto en países do noso contorno sociocultural como a países con menores ingresos (“low and middle income countries”, LMIC en adiante). Se atendemos a estes últimos, existe unha necesidade de verdade acuciante de proporcionar unha mínima asistencia que garanta un acceso a necesidades absolutamente básicas e recoñecidas en documentos da propia OMS. Nestes países o recurso do persoal de enfermería para aumentar a forza de traballo cirúrxica e anestésica constitúe unha posibilidade valiosísima e que permite chegar onde os recursos humanos, profesionais, e económicos en xeral, non permiten alcanzar. Plantexandoo de forma cruda e sinxela, preferimos que unha parte enorme da poboación mundial non teña acceso a unha prestación básica, ou intentamos formar persoal de enfermería (entre outros) para prestar apoio na medida do posíbel, ou incluso sustituir en ocasións aos propios facultativos?. Calcúlase que en torno a 266,000,000 procedementos cirurxicos se levan a cabo anualmente a nivel mundial, pero no ⅓ máis desfavorecido do planeta soamente supón un 3.5% do total das cirurxías. Os LMIC supoñen un 47% da poboación pero dispoñen soamente dun 19% dos cirurxiáns e un 15% dos anestesiólogos de todo o planeta (1). Tense estudado en múltiples estudos e en variados lugares a realización de procedementos habitualmente asumidos por médicos por persoal de enfermería, como por exemplo colonoscopias, cistoscopias, cirurxías menores e maiores (laparotomías, prostatectomías, ligaduras tubáricas, creaneotomías, e incluso cesáreas, (2,3)) e ate se chegou a o punto de ver publicado nas redes (con gran escándalo social e profesional) o caso dunha implantación dunha válvula cardíaca transcatéter por parte dun “enfermeiro de práctica avanzada” nun centro do Reino Unido (4). Xa noso contorno, ou contornos cercanos, a enfermería asume de forma natural actividades que antes realizaban os facultativos, como son os accesos venosos centrais ou a interrogación de dispositivos implantabéis como os marcapasos.

Estes avances (ou retrocesos, depende a quen se lle pregunte, segue habendo moito corporativismo nos debates), teñen unha base totalmente lexítima, intentar progresar profesionalmente, pero tamén ten unha lóxica economicista que, importado ao noso contorno, a moitos parécenos en certo xeito desafortunada. Non dubido que a revolución da enfermería está por chegar e o futuro pode depararnos un mundo de cambios que agora poden parecernos impensabeis, pero nalgunha ocasión parece percibirse unha actitude acomplexada de intentar demostrar que poden facer estas tarefas igual ou mellor que os facultativos. Tamén me parece recoñecer unha base psicolóxica neste mesmo sentido, que os anestesiólogos podemos entender perfectamente, nos vivimos da mesma maneira un pasado de falta de recoñecemento, subordinación aos equipos cirúrxicos e desexo de ignorar o noso rol nos hospitais que por sorte está bastante superado. Sen embargo, como anestesiólogo creo que a personalidade aberta, flexíbel, sen afán de protagonismo, sen estridencias e versátil que compartimos nos e mais elas é unha cualidade que aporta moito máis valor na medicina actual, onde o importante non é quen leva as medallas, senón cómo podemos todos traballar en equipo para conseguir o mellor para os nosos doentes.

E incluso compre recordar que os propios cirurxiáns nos seus inicios (a medicina ten unha historia antiquísima como poderá inmaxinarse, pero a cirurxía pasou por moitas e distintas fases debido en gran parte ás infinitas limitacións que se sufriron até que se desenvolveu especialmente a anestesioloxía e os antibióticos), até o século XIX non eran nen licenciados, na maioría dos casos non tiñan nen unha educación formal e estaban subordinados aos médicos, uns “cabaleiros”que tiñan coñecementos de fisiopatoloxía e exploración física e prescribían tratamentos en latín, tiñan o monopolio completo na práctica da medicina, e supervisaban a labor dos cirurxiáns. Naqueles tempos en moitos sitios existía a figura de cirurxiáns barbeiros, para que se poida inmaxinar de onde veñen e a onde chegaron. Debido a este pasado, ainda en moitos paises anglosaxóns se segue tratando aos cirurxíans como Mister e aos médicos non cirurxiáns como Doctor (5). Polo tanto ese camiño de cambios de rois e progresión profesional aceptouse, con moitas reservas iniciais dos que perderon privilexios profesionais a favor de outros, pero todos estaremos de acordo que en beneficio dos doentes claramente.

En calquera caso, supoño que é ben coñecida a diferencia de formación entre un licenciado en enfermería e un licenciado en medicina, que é enorme, no caso da medicina precisa investir un gran esforzo persoal e económico que dura entre 10 e 12 anos para chegar a ter unha acreditación de especialista. Moitos cremos que non é xusto nen inxenua unha tendencia crecente e importada do mundo anglosaxón consistente en denominar proveedores de servizos aos sanitarios, de maneira que xa chegue un momento no que o doente non sexa capaz de percibir a diferencia entre ser atendido por profesionais de diferente nivel formativo . Empezou a usarse este termo no contexto de empresas, institucións e organizacións sanitarias, compañías de seguros, e se traspasou o concepto aos propios traballadores individuais que participan nos procesos sanitarios (6). A AMA, sociedade médica americana (EUA) leva uns anos cunha intensa campaña lexislativa e en redes socias para intentar revertir o que estiman que constitúe unha auténtica sustitución do rol dos médicos por persoal con menor cualificación como serían as enfermeiras de práctica avanzada (EPA), os asistentes clínicos (physician assistant, PA, sen equivalente no noso contorno) pero tamén optometristas, psicólogos ou farmacéuticos. Teñen identificado unha crecente tendencia a optar por optometristas para facer certas cirurxías oculares, psicólogos para consultas de psiquiatría, EPA ou PA en vez de médicos de primaria ou urxencias, procedementos anestésicos realizados sen nengunha supervisión médica por persoal da órbita dos proveedores non facultativos (non physician providers, NPP), por citar as especialidades máis afectadas. Estas decisións teñen unha intención evidentemente económica, pero non hai unha base sólida que demostre que é unha estratexia, non so eficiente, senón tamén efectiva e segura, porque se trata de procesos non exentos de riscos. Sempre compre facer unha balanza entre beneficios e riscos desta sustitución; no noso contexto, paréceme que os beneficios son marxinais, dada a mínima diferencia de soldos entre médicos e enfermeiras, e os riscos poden supoñerse. Por suposto calquera técnica pode ser ensinada e aprendida por profesionais con menor cualificación, seguro que unha apendicite ou unha hernia inguinal, ou unha consulta de primaria de un perfil de doente específico pode ser asumido por persoal de menor cualificación (incluso o implante dunha válvula cardíaca como se mencionou), pero ten sentido?. Mencionamos que o conxunto de enfermeiras xa pode cubrir a duras penas as súas tarefas actuais, polo que non vexo como poden ademáis alcanzar outras responsabilidades, e ademáis obviamente necesitarían unha formación adicional para soamente pensar na posibilidade de ocupar maiores responsabilidades. A maiores hai que contabilizar entre perxudicados aos médicos en formación que perden posibilidades de formarse en procedementos básicos da súa actividade (porque os NPP precisan acreditarse, ou porque directamente deixan de facer unha actividade) e unha perda de oportunidades evidentes persoais e profesionais. É rechamante como a medida que uns colectivos demandan maior autonomía de traballo e competencias, nos percibimos unha progresiva perda de liberdade ca entrada de automatizacións variadas, protocolos coste-efectivos de obrigado cumplimento con incentivos (e castigos) de todo tipo, e seguemento irracional de moitas guías de práctica clínica plagadas de conflitos de interés cas empresas farmacéuticas. Paréceme que este feito pode alonxar ás vocacións máis idealistas, humanistas e altruistas de escoller a profesión médica. Acaso non empeora isto o problema da falta de persoal cualificado?

Estamos moitos encantados de caer do desmesurado pedestal onde os médicos se situaban hai anos, cando impoñían sen discusión as súas decisións aos doentes, e eran considerados auténticas forzas vivas nas nosas sociedades (estamos esperando que os xuices sigan o mesmo camiño que xa recorrimos médicos e profesores de igualarnos a toda a sociedade á que pertencemos con orgullo e humildade). Pero máis importante, recoñezamos que tamén evidentemente poden sufrir danos os doentes sometidos a estes procesos e procedementos. 

Dentro dos centos de publicacións sobre este tema, existen algunhas no contexto de países de altos ingresos que incluso intentan probar que a atención propocionada por NPP é incluso mellor que a que presta persoal facultativo. Sen entrar nos déficits metodolóxicos destas publicacións (heteroxeneidade, deseños distintos, con variabeis distintas que se mesturan, contextos moi variados de aplicación, tempos de medición das variabeis diferente etc), non pode esquecerse que un resultado ten que ser plausíbel (ter lóxica). Se trasladamos esta discusión a das terapias de baixa eficacia demostrada como a acupuntura ou a homeopatía poderá entenderse este aspecto. A acupuntura, ainda que no compartamos a súa filosofía como profesionais con formación con certa base científica, ten visos moi razonabeis de aportar beneficios aos doentes, igual que tantas outras terapias de perfil físico, unha punción pode perfectamente inducir liberación de neurotransmisores, modificar circuitos neuronais ou periféricos de transmisión da dor que deriven nun alivio dunha sintomatoloxía específica. Na outra banda, a homeopatía non ten nengunha lóxica que poida funcionar, carece de plausibilidade. Voltando ao tema que nos ocupa, qué explicación pode ter que a mesma tarefa poida ser feito mellor por persoal de menor cualificación? Debemos desaprender algo para facer mellor o noso traballo? Podemos aceptar que teña resultados comparabéis en algunha variábel algún proceso específico, pero non parece lóxico asumir as conclusións que algúns queren extraer nestas publicacións.

Qué pasa nos paises do noso grupo sociocultural con certa tradición no uso destes perfiles profesionais? No Reino Unido a sociedade de anestesiólogos xa pediu unha moratoria na formación de enfermería de práctica avanzada de anestesia alegando que cada vez estaban asumindo maiores responsabilidades sen nengún tipo de coordinación nen supervisión por persoal especialista e constatando que hai unha chocante falta de marco legal e regulatorio sobre as atribucións deste colectivo (7). Política de feitos consumados? Nos EUA, onde teñen uns sistemas sanitarios moi distintos ao noso, calculouse que a enfermería de anestesia experimentou unha crecemento de 2012 a 2019 pasando de 34170 a 43690 profesionais, mentras que no mesmo periodo os anestesiólogos son cada vez menos, pasando de 30774 a 30442 (8). A sustitución parece unha tendencia clara. No ámbito dos coidados intensivos tamén diversas publicacións intentan demostrar que os doentes críticos teñen unha atención equivalente se son tratados por NPP que por residentes ou fellows (9, ainda que sempre contando cunha certa posibilidade de consultar a especialistas) e tamén os estudos realizados que analizan a posibilidade de ter unidades de coidados intensivos sen especialistas polas noites parece non implicar nengunha consecuencia negativa para os doentes (10). De novo os estudos adolecen de moitos defectos metodolóxicos que impiden tirar conclusións claras, pero polo menos non está demostrado que sexa perxudicial. Como se di moitas veces nas publicacións médicas, a falta de evidencia ao comparar dúas estratexias non é unha demostracion de igualdade, e que un resultado sexa estadísticamente significativo non quere decir que sexa clínicamente relevante. Quen di en ciencia médica que calquera coñecemento está moi claro, é porque non se leu abondo, non hai aspecto na medicina que non sexa suxeito á análise, reanálise e revaloración constante, o que consideramos seguro cambia en pouco tempo. Ademáis sempre é doado atopar algunha publicación que apoie case calquera punto de vista.

Existen artigos que analizan con exhaustividade a posibilidade de facer delegación (transferencia ou dunha competencia) ou reparto de competencias (completar unha tarefa de forma colaborativa entre proveedores de diferentes niveis de formación (11), o que se denomina na literatura sobre o tema task shifting e task sharing). Para que un proceso como este teña éxito deberían cumplirse uns prerequisitos imprescindibéis: que existan profesionais con vontade de asumir unha tarefa, que o problema de saúde non sexa asumíbel por escasez de recursos humanos, que realmente poida facerse unha actividade por traballadores con menor formación, e que esta estratexia sexa clínicamente efectiva. Ademáis, a medida debería ser socialmente aceptábel. Pero se profundizamos na filosofía desta transferencia de responsabilidades, levado a un extremo, acaso non pode existir un proceso que requira un profesional de maior cualificación que o que actualmente o asume?. Tamén pensemos que moitas tarefas poden delgarse en máquinas ou intelixencias artificias, ou incluso se fala da posibilidade de traspasar ao propio doente certos aspectos dos seus coidados (12). A complexidade e multidireccionalidade destes cambios non está suficientemente entendida e non debe verse como unha panacea, se non se acompaña de moita análise, didáctica, formación, e desenvolvemento de marcos regulatorios. Por outra parte debería facerse explícita a motivación do cambio, búscase maior efectividade clínica, búscase un aforro, existe realmente escasez de persoal, existen outras posibilidades para confrontar o problema?. É ese o camiño que como sociedade queremos seguir?

Non me gustaría que estes argumentos sexan vistos como un lamento dunha profesión en vías de extinción, como se fosemos uns zombis cuxo corazón xa leva tempo sen latir pero ainda non nos dimos conta, como tantas actividades que se consideraron imprescindibéis e logo desapareceron arrastrados por un torbellino de cambios sociais (artesanos, traballadores de moitos sectores industriais,…). Teño claro, como moitos que a enfermería é un colectivo cun enorme potencial de aumentar as súas atribucións, teñen a formación e personalidade adecuada para progresar e profundizar en moitas competencias, e dende logo poden dar resposta a unha carencia de recursos humanos que constitúe un problema mundial, pero do mesmo xeito non estou seguro de que o que pode ser unha solución aceptábel e beneficioso en países de baixos recursos, sexa axeitado no noso contorno. Tampouco se entende ese afán por desempeñar unha actividade con autonomía completa, paréceme unha aspiración absurda e inluso perigosa nun sistema sanitario como o que disfrutamos en moitos países occidentais, onde como mencionei, a única posibilidade de éxito é traballar xuntos profesionais de distintos perfiles. Por outra parte, moitos temos a convicción de que a profesión da medicina, ainda que vai ver moitos cambios, é máis necesaria que nunca, seguramente orientandoa a unha vertente máis xeneralista que especializada, nestes tempos de furor tecnolóxico e irreflexiva compulsión por intervir a todos os niveis (13). A melloría da asistencia sanitaria vai ter moito máis que ver cos seus traballadores e a maneira de organizarnos, formarnos e actuar cos nosos doentes, que da innovación tecnica. Eloxio e elexía, louvanza e lamento, vaiamos da man en vez de botar un pulso.
 

Bibliografía

1.- Bath M et al. What is “global surgery”? Defining the multidisciplinary interface between surgery, anesthesia and public health. BMJ Global Health 2019; 4:e001808. Doi: 101136/bmjgh-2019-001808.

2.- Bognini MS et al. Assessing the impact of anaesthetic and surgical task-shifting globally: a systematic literature review. Health Policy and Planning, 38, 2023, 960-994. DOI 10.1093/heapol/czad059.

3.- Bergström S. Training non physician mid level providers of care (associate clinicians) to perform cesarean sections in low-income countries. Best Practice and reserach Clinical Obstetrics and Gynaecology29, 2015. 1092-1101. DOI 10.1016/j.bpogyn.2015.03.016.

4.- Wood S. Nurse practitioners doing TAVI? What`s gained and lost. http://www.tctmd.com/news/nurse-practitioners-doing-tavi-whats-gained-and-lost.

5.-Loudon I. Why are (male) surgeons still adressed as Mr? BMJ 2000; 321: 1589-91.

6.- Balon R, Morreale M. Demise of a physician. Annals of Clinical Psychiatry 2022.

7.- Wilkinson E. Anaesthesia associates: College votes to halt recruitment until review is conducted. BMJ 2023; 383: p2460. DOI 10.1136/bmj.p2460.

8.- Wilson LA et al. State of the anaesthesia workforce in the United States: trends and geographic variation in nurse anesthetist to physician anaesthesiologist ratios. British Journal of Anaesthesia 2020. DOI 10.1016/j.bja.2020.10.001.

9.- Kreeftemberg H et al. Impact of the advanced practice provider in adult critical care: a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine 2019. DOI: 10,1097/CCM.0000000000003667.

10.- Kerlin MP et al. An official American Thoracic Society systematic review: the effect of n1httime intensivist staffing on mortality and length of stay among intensive care unit patients. 2017. 195 (3): 383-93. DOI 10,1164/rccm,201611-2250ST.

11.- Orkin AM et al. Conceptual framework for task shifting and task sharing: an international delphi study. Human Resources for Health 2021 19:61. DOI 10.1186/s12960-021-00605-z.

12.- van Schalkwyk MCI et al. The best person (or machine) for the job: rethinking task shifting in healthcare. Health Policy 2019. DOI 10.1016j.healthpol.2020.08.008.

13.-Morgan M. Do we still really need doctors? BMJ 2024. DOI 10.1136/bmj.q155.