Dende hai xa tempo, e especialmente nos escenarios clínicos aos que nos adicamos na medicina máis tecnolóxica, é cada vez máis necesario investir máis esforzos en dotar os ámbitos de decisión clínica con máis sustento moral e non poñer o foco en exclusiva nos actos instrumentais

Dende hai xa tempo, e especialmente nos escenarios clínicos aos que nos adicamos na medicina máis tecnolóxica, é cada vez máis necesario investir máis esforzos en dotar os ámbitos de decisión clínica con máis sustento moral e non poñer o foco en exclusiva nos actos instrumentais. Ainda que segue tendo unha presencia relativamente escasa na literatura científica, existen ilusionantes iniciativas que intentan balancear a medicina na dirección de poñer os doentes no centro das decisións; hai menos de dous anos publicouse nunha revista de elevado impacto na medicina intensiva un traballo de varios intensivistas de diversos paises cun inmaxinativo título que intenta reunir un conxunto de actitudes que moitos cremos que constitúen a base dunha medicina crítica ben feita clínica e moralmente, e respetuosa en extremo cos valores do doente e ca medicina baseada na evidencia (1), nela falase do zentensivism, que poderíamos traducir como intensivismo zen.

En primeiro lugar deféndese con consistencia a necesidade de aceptar a anormalidade, dado que está demostrado en múltiples circunstancias a inutilidade de intentar normalizar as variabéis fisioloxicas dos doentes máis críticos; incluso está demostrado o efecto protector e beneficioso de tolerar valores anormais de diversas variabéis fisiolóxicas. A segunda máxima que se propón, trata de intentar non reducir os problemas dos doentes a etiquetas que invariabelmente obriguen a actuar dunha determinada maneira, cada doente necesitará unha aproximación específica e axustada ás súas circunstancias personais e clínicas; desafortunadamente parece que o sistema valora sempre máis positivamente aos que teñen unha actitude de facer fronte a non facer, e cobra maior valor conseguir observar atentamente sen necesariamente actuar, o que constituiría a inercia clínica deliberada.

Combinar a extrema atención e vixilancia, con intentar non actuar con excesiva agresividade por se as cousas empeoran, tamén constitúe un asunto central; a gravedade das circunstancias exixe sutileza xunto cun baixo umbral de actuación cando as circunstancias se precipitan cara o peor lado

Nun entorno de elevada agresividade como as unidades de coidados intensivos (UCI), din os autores, resulta moi conveniente e incluso beneficioso fomentar un ambiente de calma incluso nos momentos de máxima crise ou de coidados ao fin da vida, porque un ambiente de respeto, humildade, e onde se fomente a participación do doente e todos os compañeiros no manexo das circunstancias médicas de cada caso, ten beneficios para o enfermo e para o propio equipo. Tamén é caracteristico neste entorno a elevada incertidume en prácticamente todos os aspectos, diagnósticos, pronósticos e terapéuticos, polo que se preconiza a necesidade de abandonar a solicitude de probas por rutina, protocolo ou inercia. O risco e inherente á propia existencia humana, e temos que ser quen de saber convivir sen certezas, moitas veces os resultados das exploracións e dos tratamentos conducen a mais perplexidade e falta de certezas que a própia dubida que iniciou un camiño determinado. Os tratamentos farmacolóxicos teñen tantas veces beneficios dubidosos e en tantas outras ocasións incluso poden ser perxudiciais, ademáis de que moitas intervencións escasamente implementadas, alleas ao mundo da farmacoloxía se teñen demostrado como beneficiosas (movilización precoz, fisioterapia, liberalizar as visitas, luz natural entre outras).

Combinar a extrema atención e vixilancia, con intentar non actuar con excesiva agresividade por se as cousas empeoran, tamén constitúe un asunto central; a gravedade das circunstancias exixe sutileza xunto cun baixo umbral de actuación cando as circunstancias se precipitan cara o peor lado.

As dúas últimas vertentes deste texto están relacionados co alivio dos padecimentos, e con non olvidar nunca as prioridades reais das UCI; resáltase a imperiosa necesidade de limitar o sufrimento e proporcionar alivio sempre, e moi especialmente cando o pronóstico é tan sombrío que compre priorizar unha medicina de coidados fronte a unha con intención curativa. O enfoque paliativo debe ser sempre inseparábel da medicina intensiva ainda que poidan parecer termos contradictorios. Por outra parte debe ser unha prioridade cumplir cas extratexias que se sabe que benefician ao doente de acordo ca evidencia actual; o resto de aspectos transfórmanse en distraccións innecesarias sobre o que resulta irrenunciábel: minimizar o delirio, ventilar mecánicamente de forma respetuosa co pulmón, intentar diariamente suspender sedantes e valorar se se pode progresar na retirada da ventilación mecánica, promover a actividade fisica e a rehabilitación, e fomentar o papel de doentes e familias.

O conservadurismo médico non é nihilismo nen negar as bondades de actuacións de indubidábel beneficio para os doentes e a poboación; trataríase de ponderar con xustiza tantas actuacións de beneficios marxinais e non adoptar irreflexivamente os estudos publicados sobre novedades terapéuticas

O conservadurismo médico, como outros autores defenden con intelixencia (2), non é nihilismo nen negar as bondades de actuacións de indubidábel beneficio para os doentes e a poboación; trataríase de ponderar con xustiza tantas actuacións de beneficios marxinais e non adoptar irreflexivamente os estudos publicados sobre novedades terapéuticas, porque non sempre se confirman co paso do tempo, porque un resultado positivo estadisticamente pode ser clínicamente irrelevante e sobre todo porque ás veces é imposíbel extrapolar un beneficio demostrado nunha poboación específica dun estudo a un enfermo específico, cun entorno diferente e unhas circunstancias particulares. Nun estudo do British Medical Journal recente calculouse que aproximadamente a mitade de 3000 tratamentos financiados na sanidade pública británica tiñan efectividade descoñecida, e soamente un 11% podían considerarse claramente beneficiosos (3). Cando se fala de ciencia, pseudociencias e coñecemento científico, ás veces falta un pouco máis de humildade, sinceridade e non facerse trampas aos solitarios.

Intervencionismo reflexivo, actuacións delicadas e meditadas, xunto cunha atención de máxima calidade no que afecta realmente aos nosos doentes, teñen que ser o camiño a seguir

Poderían parecer un conxunto de obviedades, pero constitúen unha luminosa aportación sobre un panorama desolador de furor tecnolóxico desmedido, unha enorme confusión metodolóxica sobre o que realmente importa e aporta a enfermos e sociedade e un camiño para ensinarlles aos que nos siguen neste difícil mundo da medicina intensiva. Intervencionismo reflexivo, actuacións delicadas e meditadas, xunto cunha atención de máxima calidade no que afecta realmente aos nosos doentes, teñen que ser o camiño a seguir. Poñer o doente no centro das decisións con humildade e respeto, implica abandonar certas prácticas paternalistas e estigmatizadoras que están incrustadas incluso na maneira en que usamos a linguaxe, de maneiras que nunca son de todo inocentes; os pacientes veñen con preocupacións ou motivos de consulta, nunca con queixas, non debemos etiquetalos de non cumplidores co tratamento, como se tivesen que satisfacer un plan que nos lles propoñemos, non debemos tratalos como nenos pequenos decindo que os mandamos a casa de alta (en vez de acordar conxuntamente continuar co segumento de forma ambulatorio por exemplo), non debemos decir que negan febre (como se se lles acusase de algo), senón que non a percibiron ou termometraron, e así tantos exemplos de maltrato verbal recurrente xustamente cos que deberían ser obxetos dos noso desvelos.

Cambiemos unha maneira de entender a medicina en xeral e especialmente a intensiva na que se prime o respeto polo paciente e os seus valores, se pondere con extremo rigor as prioridades e beneficios e riscos de cada intervención

Cambiemos unha maneira de entender a medicina en xeral e especialmente a intensiva na que se prime o respeto polo paciente e os seus valores, se pondere con extremo rigor as prioridades e beneficios e riscos de cada intervención, e se asuma con humildade a capacidade real que temos de influir no futuro dos nosos doentes ca aplicación de tecnoloxias cada vez mais agresivas e costosas.

Notas

1.-Siuba MT, Carroll CL, Farkas JD, Olusanya S, Baker K, Gaijic O. The zentensivist manifesto: defining the art of critical care. ATS Scholar. 2020;1(3):225−232 

2.- The case for being a medical conservative. Mandrola J, Cifu A, Prasad V, Foy A. Am J Med. 2019 Aug;132(8):900-901. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.02.005. Epub 2019 Mar 6.PMID: 30851263.

3.- Clinical Evidence . (2012). What conclusions has Clinical Evidence drawn about what works, what doesn’t based on randomised controlled trial evidence? Clinical Evidence. Retrieved from http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html