Brais Arribas é o autor de Sobre a eutanásia. Quando decidir que uma morte é vital, un dos libros da colección Alicerces de Através Editora

Nada é simple -ou polo menos non tanto como ás veces se presenta- no debate sobre a eutanasia. E para formulalo nos termos axeitados cómpre, en primeiro lugar, distinguir, precisamente, os conceptos. Non é o mesmo eutanasia ca suicidio asistido, nin ca sedación terminal, nin ca limitación do esforzo terapéutico. Todos estes xeitos de “boa morte” esixen, ademais, os seus propios requisitos. E aínda así non deixan de manterse algunhas críticas que, alén de posicións ideolóxicas e/ou relixiosas, non son doadas de resolver. Brais Arribas analiza, en poucas páxinas, todas estas cuestións en Sobre a eutanásia. Quando decidir que uma morte é vital, un dos libros da colección Alicerces de Através Editora.

“Descubrín na preparación do volume que non se trata dun asunto tan simple como ás veces aparenta”

Como xorde o proxecto de facer un pequeno ensaio sobre o tema da eutanasia? Era un tema sobre o que tiñas reflexionado moito anteriormente?

A idea provén de Teresa Moure, quen se pon en contacto comigo para participar na colección Alicerces- da cal o volume “Sobre a eutanásia” acaba sendo inaugural- que está pensada como unha serie de ensaios breves e divulgativos sobre unha ampla diversidade de temas entre as que se atopan cuestións filosóficas e bioéticas. A problemática, como a calquera que estea interesado na filosofía moral, non me era allea; porén, si descubrín na preparación do volume que non se trata dun asunto tan simple como ás veces aparenta e que non se deixa resolver cos tres ou catro prexuízos que sobre ela habitualmente manexamos.

A eutanasia non era concibida orixinalmente coma unha práctica médica, senón coma un xeito de morrer: morrer ben, oposto a “distanasia”, que sería morrer de maneira cruel, dolorosa ou indigna. Podes explicar -moi resumidamente- como se comeza a falar do tema (refírome á Grecia da antigüidade)?

Existen multitude de textos na literatura grega que se formulan a cuestión acerca do que significa “morrer ben” e incluso, dada a variedade nas respostas que se ofrecen, algún investigador contemporáneo, como Caamaño, propón que a noción de eutanasia nesta época se lle denomine como “equívoca”. Como sinalas, a orixe do termo ten que ver ca oposición a morrer mal: dun modo cruel, penoso, doloroso ou indigno.

“A orixe do termo ten que ver ca oposición a morrer mal: dun modo cruel, penoso, doloroso ou indigno”

En cambio, Cratino, un poeta cómico do século V antes de Cristo sinala que unha morte boa é aquela que se produce desfrutando das cousas boas da vida, tales como comer ben, rindo, cos amigos, etc. Menandro fala de que o mellor é ter unha morte doce (podemos presupor que quere dicir “sen dor”), mentres que Polibio refire á eutanasia como unha forma nobre, digna e incluso valente de morrer. Crisipo sostén, ampliando esta noción, que a eutanasia ocorre cando se morre dun xeito perfecto, a morte digna tras unha vida plenamente realizada. Deste tipo de morte sería exemplar a de Sócrates.

Xa que eutanasia é bo morrer, comezas falando da necesidade de “aprender a morrer” nunha sociedade que refuga de aceptar a morte como parte da vida. Xa que na sociedade rural tradicional non era así (ou iso explicaron antropólogos coma Gondar), que foi o que fixo cambiar ese xeito de concibir a morte? 

A verdade é que é difícil dar unha resposta obxectiva a esta cuestión. É certo que no mundo tradicional, rural, a morte non era negada e apartada da experiencia vital da persoa e da aprendizaxe social como o é hoxe, ou polo menos esa ausencia non era tan acentuada. Probablemente teña que ver coa propia proximidade da morte que existía na sociedade tradicional; as condicións de vida: alimentación deficitaria, menor hixiene, ausencia de vacinas e medicamentos, etc, tiña como consecuencia que houbese unha alta mortalidade infantil e unha baixa esperanza de vida, co que todos os membros da familia tiñan unha experiencia de morte “real” en varias etapas da súa vida.

“Non estamos adecuadamente preparados a nivel emocional para encarar a morte, e a desinformación esténdese aos nenos”

Iso é posible que producise unha mellor asimilación da certeza da precariedade da vida. A mellora xeral nas condicións de existencia e o progresivo aumento da esperanza de vida, unido a outras estratexias civilizatorias, como a sobrevaloración da xuventude, a extensión dun modelo de vida “saudable” e a evolución de tecnoloxías que prometen adiar a morte, producen que pouco a pouco nos despreocupemos da cuestión, polo menos no ámbito público, o cal evita que esteamos adecuadamente preparados a nivel emocional para encarala, desinformación que se estende aos nenos, cos que parece de mal gusto ou inadecuado reflexionar de xeito crítico sobre o tema.

Mais o “morrer ben” esixe superar unha visión bioloxicista e cientificista da medicina para adquirir unha perspectiva moito máis ampla en relación co coidado integral do paciente, explicas. En que consiste esa mudanza de paradigma que citas? Cres que é o dominante agora?

Este novo paradigma, que non teño claro que estea plenamente vixente, aínda que se estean facendo importantes progresos, implica tanto a praxe sanitaria como a aqueles que acompañan ao paciente na súa enfermidade –en xeral, familiares e amigos-. Por unha banda, requírese que a acción sanitaria, fundamentalmente a médica, se abaixe da posición de preeminencia que ocupaba no modelo tradicional asumindo que o enfermo ten unha serie de dereitos que lle permiten manter un certo control sobre a súa enfermidade.

“Requírese que a acción sanitaria, fundamentalmente a médica, se abaixe da posición de preeminencia que ocupaba no modelo tradicional”

Para que isto se produza debe serlle facilitada toda a información necesaria para comprender a súa doenza e os diversos tratamentos que lle poden ser aplicados, dando o seu consentimento (un consentimento informado polo tanto) para os mesmos. O ideal sería que os sanitarios estivesen educados ademais no trato requirido para enfermos que se atopan nunha situación próxima a morrer, de modo que a relación fose o máis próxima e comprensiva posible.

En calquera caso, este papel, máis empático, sincero e afectivo, correspóndelle sobre todo ao entorno máis próximo. O recomendable é que se respecte ao enfermo como persoa, que se lle faga ver que se o ten en conta, interesarse polas súas vivencias, polas súas emocións. A intensidade da experiencia ou o medo a sentir, pode levar a que o paciente se sinta só, ou incomprendido, ou peor aínda enganado por unha impostada perspectiva de esperanza.

“O ideal sería que os sanitarios estivesen educados ademais no trato requirido para enfermos que se atopan nunha situación próxima a morrer”

Ás veces o contexto -familiar, médico- fan que o sufrimento se prolongue inutilmente ao atrasar o máis posible unha morte inevitable. Que relación pode ter isto coa ideoloxía neoliberal de “loitar” -individualmente- “ata o final” e custe o que custe?

Por unha banda, como comentas, explícase pola dificultade para asumir que chegado a un certo punto o máis adecuado é deter o tratamento curativo e comezar outro paliativo ou de coidados. Dominados pola idea de que “a esperanza é o último que se perde” demasiadas veces os enfermos sofren tratamentos que só poden atrasar o inevitable, causando máis dor que beneficios. Esta idea, neoliberal, de que pelexando ata o final cabe un fío de esperanza, ou tradicional, e fortemente ligada á relixión cristiá, de que se debe aguantar ata o final, a pesar do sufrimento que iso poida causar, leva a situacións agónicas, onde o que máis padece é o enfermo que vive o seus últimos momentos no medio dun tormento cruel e, o que é case peor, innecesario.

“Dominados pola idea de que “a esperanza é o último que se perde” demasiadas veces os enfermos sofren tratamentos que só poden atrasar o inevitable, causando máis dor que beneficios”

Tamén cómpre, segundo indicas, clarificar o termo eutanasia, que sería unha práctica activa que esixe a intervención dun terceiro -normalmente, un médico- e que comprende un elemento obxectivo -unha enfermidade incurable e/ou terminal- e outro subxectivo -que o sufrimento, físico e/ou psicolóxico, sexa considerado insoportable polo paciente que, de xeito reiterado e voluntario, sen presións, pide acabar coa súa vida. Xa que a percepción do sufrimento é algo en boa medida subxectivo, social -e cultural- e condicionado polas emocións propias dunha enfermidade incurable, como minimizar o risco desa subxectividade?

É decisivo que a eventual regulación da eutanasia vaia acompañada doutra, que xa está vixente en varias comunidades autónomas españolas, entre elas Galicia, que favoreza a correcta aplicación dos coidados paliativos. A través dos mesmos o paciente cunha enfermidade incurable, dexenerativa ou que causa un gran sufrimento, debera ser tratado precisamente no seu padecer, pero dende unha dimensión íntegra: non só física, senón tamén emocional e, se se quere, espiritual, a cal debe dirixirse tamén ao seu entorno.

“É decisivo que a eventual regulación da eutanasia vaia acompañada doutra que favoreza a correcta aplicación dos coidados paliativos”

Coido que existe un gran consenso na comunidade médica ao respecto do valor dos servizos de coidados paliativos, o problema é que adoitan estar infradotados, tanto a nivel de persoal coma no relativo aos medios materiais, co que a súa actividade non resulta todo o eficiente que podería, deixando de atender a moitos enfermos que os necesitarían. Unha adecuada atención paliativa axudaría a que a dor se minimizase e sería un elemento esencial para determinar que enfermo continúa experimentando un sufrimento extremo.

Eutanasia e suicidio asistido, indicas, non é o mesmo. No segundo, é o propio paciente -e non un médico- o que executa a acción que lle vai causar a morte, aínda que os requisitos son os mesmos que para a eutanasia. Jack Kevorkian creara unha máquina que axudou a morrer sen dor a máis dun cento de persoas. Cales son as dúbidas que mostraba este caso desde a perspectiva dos requisitos que deben cumprir eutanasia e suicidio asistido?

O caso de Kevorkian foi moi popular e o seu descrédito, como médico e como persoa -lémbrese que recibiu o alcume de Doutor Morte- foi usada para desacreditar na súa totalidade o movemento a prol da regulación da morte asistida. A pesar de que é difícil dubidar de que a súa intención fose axudar a persoas desafiuzadas ou cun forte sufrimento, o maior elemento crítico consiste na súa discrecionalidade á hora de aplicar a súa “máquina de morte”.

O feito de asistir a persoas das cales non tiña un coñecemento fundo, pois non lles realizara un seguimento no tempo que lle permitise coñecer en profundidade a súa historia clínica e biográfica, incapacitábao para discriminar aqueles pacientes cuxo tratamento máis adecuado fose efectivamente poñer fin á vida, de outros desesperados, mal tratados ou deprimidos, que puidesen ter sido asistidos con outras terapias alternativas que evitasen a súa morte.

“A sedación terminal, que está regulada e que polo tanto é legal actualmente, forma parte, como sinalas, dos coidados paliativos, e considérase hoxe unha boa práctica médica”

De aí que un dos criterios irrenunciables para a aplicación da morte asistida sexa a acreditación de varios profesionais médicos (o número exacto é obxecto de discusión), entre os que se debe atopar aquel que seguir ao paciente durante un tempo suficiente como para asegurar que a súa morte é unha opción asumible.

Debemos distinguir tamén, explicas, a eutanasia da sedación terminal, que forma parte dos coidados paliativos. Cales serían os requisitos neste caso? En que se diferencia da eutanasia?

A liña que as separa na súa concreación práctica en segundo que contextos é moi fina; de feito, a sedación terminal consiste nun procedemento clínico que axuda o acaecemento da morte. Non obstante, as súas diferenzas a nivel teórico son moi evidentes. A sedación terminal, que está regulada e que polo tanto é legal actualmente, forma parte, como sinalas, dos coidados paliativos, e considérase hoxe unha boa práctica médica.

Consiste na aplicación no paciente terminal e agonizante dun sedante cuxa intención non é provocar directamente a morte senón facilitar que a inminente agonía, causada pola propia enfermidade, non sexa dolorosa. No caso da eutanasia, a cal pode ser solicitada por alguén que non estea nun proceso de agonía inminente, a intención é provocar a morte dun enfermo, como dicíamos antes, que padece unha enfermidade obxectivamente incurable e degradante e que ademais lle causa un sufrimento insoportable.

Un terceiro concepto a distinguir tamén da eutanasia -aínda que ás veces se lle chame, erroneamente, eutanasia pasiva- é a limitación do esforzo terapéutico -deixar de tentar curar o enfermo- ou o rexeitamento por parte do paciente do tratamento. O maior problema preséntase, aquí, cando o paciente está inconsciente ou non se atopa en condicións de tomar decisións. Cal é, neste caso, o papel do testamento vital?

Si, é obvio que algúns dos problemas máis evidentes en relación á aplicación das técnicas de morte asistida, xunto con aqueles que afectan a menores de idade, reside nos casos onde a persoa non se pode valer intelectualmente por si mesma polas razóns que sexan. Nestes casos, para que a vontade do paciente sexa respectada, é imprescindible a realización dun testamento vital.

“O testamento vital é útil para orientar as decisións dos médicos e dos familiares responsables”

Nel deben quedar acreditados os desexos do paciente en relación á xestión da súa enfermidade, no caso de perder a conciencia ou o dominio de si: os límites dos tratamentos que está disposto a aceptar, o grao de dependencia que desexaría asumir, as instrucións sobre a aceptación ou recusa de certas prácticas sanitarias ou mesmo o tratamento que desexa para o seu cadáver. O testamento vital é útil ademais para orientar as decisións dos médicos e dos familiares responsables, sendo importante que quede constancia do representante que substitúa ao paciente na toma de decisións, que deben usalo como guía para adoptar segundo que decisións.

A eutanasia foi legalizada en Holanda e Bélxica. Con que requisitos e en que circunstancias?

Holanda foi o primeiro estado que legalizou tanto a eutanasia como o suicidio asistido, sendo aprobada como lei no ano 2000 e entrando en vigor no 2002, converténdose na lexislación de referencia para os moi poucos estados que xa a regularizaron, caso de Bélxica tamén no 2002, ou que pretenden nun futuro facelo. Moi sinteticamente, en Holanda establécese que son legais aquelas medidas de axuda ao suicidio ou a asistencia a este, se o paciente non pode valerse por si mesmo, como unha praxe extrema, adoptada por un médico -e tras a confirmación de polo menos outro especialista- dado o sufrimento intolerable dun paciente cunha afección incurable, que non mellorase con ningunha outra medida curativa ou paliativa, que fose informado adecuadamente da súa situación e das súas perspectivas futuras, e que tivese declarado dun modo libre e persistente a súa vontade de morrer.

“Rrealízase un informe anual recollendo os datos de todas as solicitudes de eutanasia e do proceso polo que se decide aceptala ou rexeitala”

Para ter certeza de que non se levan a cabo malas prácticas e se cumpren as condicións requiridas, realízase un informe anual recollendo os datos de todas as solicitudes de eutanasia e do proceso polo que se decide aceptala ou rexeitala. En Bélxica, dun modo moi semellante, estipúlase que os pacientes maiores de idade, capaces e conscientes, teñen dereito a solicitar a eutanasia, se a súa petición, que debe constar por escrito, é voluntaria, reflexionada e repetida, e se padecen unha enfermidade incurable e irreversible que lles causa un sufrimento físico ou psíquico insoportable. En 2014 abriuse a posibilidade de que a eutanasia lle fose practicada tamén a menores, sen límite de idade, se a súa demanda contaba cunha autorización escrita polos pais.

Unha enquisa revela no 2017 que o 84% da cidadanía española se amosa a favor da eutanasia para enfermos incurables. Mais o PP rexeitou a proposta de lei presentada por Podemos neste sentido, e PSOE e Ciudadanos abstivéronse. Como interpretas ti a negativa destes tres partidos a sacar adiante esta lei?

No caso do PSOE, se debemos crer a súa posición actual, que parece que se atopa disposta a regularizar a eutanasia na próxima lexislatura se teñen posibilidade de goberno -aínda que non é a primeira vez que o levan no seu programa electoral e o incumpren-, semella que a razón principal sería o cálculo político de non deixar que Podemos se colgase o éxito de ter tomado a iniciativa na consecución dun dereito civil tan importante como é a regulación da morte asistida.

Tamén pode ser que nesas “dúas almas” que semella que conviven no seu interior se tivesen imposto aquelas perspectivas máis tradicionalistas e reaccionarias. O caso de Ciudadanos podería estrañarnos se acreditásemos no seu carácter supostamente “liberal”. Semella que o dereito a un morte digna debe considerarse básico dentro das liberdades de autoposesión ou que dotan ao individuo de plena autonomía. Observando o seu escoramento a posicións conservadoras explícase a actitude adoptada no pasado.

“O desgraciado caso de María José Carrasco ten servido novamente para amosar, por unha banda a sensibilidade social ante esta cuestión, e por outra para incitar un debate no propio interior dos partidos”

Finalmente, non pode asombrar a posición do PP (nin en xeral dos partidos conservadores nacionalistas, que dicir dos emerxentes de ultradereita), quen historicamente ten sido unha rémora para todo avance social en materia de dereitos bioéticos, de feito aínda non teñen resolta a súa posición ante o aborto. A súa vinculación ideolóxica co cristianismo máis conservador tamén explica a súa oposición frontal á regulación da eutanasia. Non obstante, o desgraciado caso de María José Carrasco ten servido novamente para amosar, por unha banda a sensibilidade social ante esta cuestión, e por outra para incitar un debate no propio interior dos partidos.

Unha das críticas á legalización da eutanasia céntrase en que a atención debe poñerse nos coidados paliativos, de xeito que, desenvolvidos estes de xeito adecuado, reduciríanse moito ou case se eliminaría a petición de eutanasia. Que opinas ti desta crítica? (Curiosamente, ás veces vén dos mesmos que trataron a sedación terminal aplicada polo Doutor Montes como asasinato). 

Que ten un punto de razón, compre dicilo ben claro: é necesario dotar os servizos de coidados paliativos dos medios profesionais e materiais para que poidan desenvolver eficazmente a súa tarefa, que é imprescindible para un dos obxectivos básicos da medicina: reducir a dor. Non obstante, a importancia dos coidados paliativos non evita que sexa necesario regularizar a morte asistida. Como comprobamos, e basta prestar unha mínima atención a casos concretos, hai situacións que non se deixan resolver facendo uso dos coidados paliativos e que requiren outros tipo de medidas máis extremas.

“A importancia dos coidados paliativos non evita que sexa necesario regularizar a morte asistida”

Outra crítica que consideras importante é a de Etienne Moreno, que di que a principal razón para legalizar a eutanasia pode ser económica: desfacerse de persoas terminais, vellas, incurables... que son improdutivas e cústanlle moito ao Estado. Poderían engadirse enfermos crónicos, persoas con trastornos mentais… Que pensas ti desta crítica?

Que igualmente debemos ser sensibles a ela, debendo ser un punto de referencia para que a eventual futura lexislación sobre a eutanasia dispoña dos mecanismos preventivos necesarios como para que prácticas tan crueis como as expostas non rematen producíndose.

“É responsabilidade do lexislador, dos sanitarios e da cidadanía evitar que se caia non que comunmente se denomina a “pendente escorregadiza”, é dicir, un uso inadecuado da eutanasia”

É responsabilidade do lexislador, quen debe prever as medidas de inspección pertinentes, dos sanitarios que a practiquen, que deben ser escrupulosos no respecto á norma, e da cidadanía, a primeira interesada en que funcione adecuadamente, evitar que se caia non que comunmente se denomina a “pendente escorregadiza”, é dicir un uso inadecuado da eutanasia. En todo caso, nos casos concretos, os citados de Holanda e Bélxica, permiten saber que esta pendente non está tendo lugar na actualidade.