A Axencia Ferroviaria Europea censurou que a comisión oficial que investiga sinistros para propoñer melloras, reformulada este verán nunha axencia independente, nin tiña expertos nin analizaba condicionantes do comportamento humano
Como no accidente de Angrois de 2013 con 79 mortes, no que o daquela Goberno de España do PP puxo o foco inmediatamente no maquinista e no erro que cometeu ao non frear a tempo sen que houbese ningún sistema que o evitase, o actual Executivo do PSOE apunta igualmente a un suposto erro humano no centro de control de Adif como causa do choque de dous trens en Urda (Toledo) que xa deixou 69 mortes. Uns erros humanos sobre os que a Unión Europea leva anos advertindo a España que debe prestar máis atención.
Tras o accidente de Angrois a daquela Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios (CIAF) do Ministerio de Fomento concluíu atribuíndo toda a responsabilidade ao maquinista e o seu erro humano. Pero aquela investigación foi desmontada en 2016 por un informe da Axencia Ferroviaria Europea que o Goberno do PP tentou manter oculto con manobras de dous ministros ante a Comisión Europea desveladas hai uns anos por Praza.gal.
Aquel informe de 2016 puxo o foco en que a CIAF non era independente e que non analizara as causas profundas do accidente máis alá do erro do maquinista. Sobre a primeira cuestión, a CIAF vén de desaparecer este verán coa creación dunha nova axencia independente de investigación de accidentes ferroviarios, aéreos e marítimos. E sobre a segunda, o xeito en que se investigan os sinistros en España para propoñer melloras de seguridade, a UE seguiu pescudando. A Comisión Europea chegou a abrir dous procedementos de infracción sucesivos contra España tras o accidente de Angrois por como se facían esas investigacións ou como se analizaban os riscos das liñas ferroviarias para autorizar a circulación nelas. E non foi ata 2024, dez anos despois do sinistro, cando tanto a UE como a Axencia Estatal de Seguridade Ferroviaria deron por cumprida a normativa europea de seguridade.
Uns meses despois de pecharse o último procedemento de infracción, a Plataforma de Vítimas de Angrois logrou que se fixese pública a auditoría elaborada pola UE e nela quedaron en evidencia as eivas que rexistraban as investigacións e propostas de mellora da seguridade que facía a CIAF. A CIAF apuntaba de xeito recorrente a erros humanos como causantes dos sinistros, pero facíao sen ter expertos nese eido nin analizar as "causas fundamentais" por tras deses erros, o que impedía que as súas recomendacións de mellora da seguridade fosen completas.
"Non se analiza como o comportamento humano se ve influído polo contexto ambiental e as condicións de traballo nas que este se desenvolve", sinalou a auditoría da UE desvelada en 2024, dez anos despois do accidente de Angrois
A axencia europea sinalaba, naquela auditoría, que a CIAF sinalaba "o 'erro humano' como principal factor causal, sen afondar nos elementos causales relacionados co Sistema de Xestión da Seguridade nin nas responsabilidades dentro do marco legal. En consecuencia non se analiza como o comportamento humano se ve influído polo contexto ambiental e as condicións de traballo nas que este se desenvolve; ademais, a maioría das recomendacións contidas nos informes finais de investigación baséanse nas 'causas directas' ou nas 'causas subxacentes', pero non o suficiente nas 'causas raíz' (o sistema de xestión da seguridade e o marco normativo)". Isto é, hai que analizar que falla nos sistemas de xestión da seguridade para que se poida dar un erro humano.
A auditoría da axencia europea tamén sinalaba que o equipo de investigación da CIAF "non conta con suficiente experiencia no ámbito dos factores humanos e organizativos, os sistemas de xestión da seguridade e o marco normativo xeral".
"Contra os lapsus non hai formación posible", declarou no xuízo de Angrois unha experta en "factor humano"
Esa falta de expertos en "factor humano" quedou tamén en evidencia no xuízo de Angrois, no que houbo unha única perita especializada nesa materia das varias ducias de expertos que declararon sobre o accidente. Pilar Calvo, psicóloga experta en cuestións de seguridade relacionadas co factor humano e as condicións de traballo, salientou, ante as alegacións de Adif de que o persoal ferroviario está formado para facer fronte ao seu traballo, que "contra os lapsus non hai formación posible". "A atención non a controlamos como queremos", declarou, igual que outros peritos sen tanta especialización coincidían en que "o ser humano antes ou despois vai cometer fallos".
Calvo declarou no xuízo de Angrois como perito da defensa do maquinista, pero tras o accidente a propia CIAF, ante a súa falta de expertos na materia, valorou contratala para analizar o factor humano nese caso. Finalmente non a contratou por considerar que o persoal propio ou de Renfe xa estaba capacitado para estudar esas cuestións e co argumento de que resultaría difícil afondar nesa vía xa que o propio maquinista accidentado, xa imputado naquel momento pola xustiza, rexeitaba declarar ante os investigadores do ministerio. Así a CIAF, como constatou anos despois a Axencia Ferroviaria Europea, non afondou no "factor humano".
A auditoría europea concluía sobre as eivas detectadas que "como consecuencia directa, as recomendacións formuladas [pola CIAF para mellorar a seguridade] son, polo xeral, prescriptivas, específicas e orientadas á solución; pérdese así a oportunidade —que brindan os sucesos analizados— de identificar elementos e formular recomendacións capaces de xerar un cambio máis sostible na seguridade de todo o sistema ferroviario".
A reformulación da CIAF coa posta en marcha este verán da nova axencia independente de investigación estaba chamada a seguir mellorando as eivas apuntadas na auditoría europea. Pero as novas recomendacións que puideran mellorar o tratamento do "factor humano" non chegaron a tempo de evitar o suposto erro humano no centro de control de Adif no que o ministerio pon o foco como causa do accidente de Toledo.
En Angrois, pola súa banda, a xustiza concluíu este ano que Adif non cumprira coa súa obriga de garantir a seguridade, pero non foi quen de atribuír esa responsabilidade a ningún cargo concreto e acabou condenando só ao maquinista polo erro humano que o levou a incumprir tamén a súa obriga de controlar en todo momento a velocidade do tren.
