A única perita experta en factor humano do xuízo de Angrois constata que Adif non tivo en conta o risco dun erro dun maquinista

Pilar Calvo, psicóloga experta en erro humano accedendo ao xuízo de Angrois CC-BY-SA Praza Pública

A psicóloga designada pola defensa do maquinista presenta a xestión de riscos pola que está acusado un cargo de Adif como un proceso por capas no que “antes de chegar á do maquinista, do erro humano, hai que pechar os buratos do resto de capas”

Adif era consciente da freada brusca que requiría a curva de Angrois pero non tivo en conta o risco dun erro humano dun maquinista como o que cometeu o condutor do Alvia, que non freou a tempo ao sufrir unha “perda de conciencia situacional” tras recibir unha chamada do interventor do tren. Así o declarou este mércores no xuízo polo sinistro Pilar Carlo, psicóloga experta en cuestións de seguridade relacionadas co factor humano e as condicións de traballo. Designada como perita pola defensa do maquinista, é a única comparecente de todo o xuízo polo accidente de Angrois especializada no factor humano.

Calvo explicou na súa comparecencia como a xestión de riscos debe realizarse por capas, e expuxo un esquema coas capas dos riscos que había na curva de Angrois e os ‘buratos’ que presentaban. “Antes de chegar á capa do maquinista, do erro humano, habería que pechar os buratos do resto de capas”, dixo. Nesa liña, salientou que na “enxeñaría clásica” o habitual era “meter sistemas técnicos e que ao final o humano se apañe con eses sistemas”, mentres que desde hai décadas o correcto é “integrar o humano” cun “enfoque do deseño centrado no usuario”, algo que debe facerse “desde as primeiras capas do sistema”. Porque tarde ou cedo as persoas cometen erros, como xa declarou un perito xudicial.

Sucesivas capas de riscos detectadas en Angrois pola psicóloga experta en erro humano CC-BY-SA Praza Pública

Segundo Calvo, Adif tiña identificado o risco de exceso de velocidade que había en Angrois, para o que lembrou unha acta dunha reunión durante o deseño da liña na que técnicos desa empresa pública apelaban a facer máis homoxéneas as velocidades da liña para evitar saltos bruscos, como o que había en Angrois que obrigaba a frear de 200 a 80 quilómetros por hora. Unha freada que quedaba en mans do maquinista sen ningún respaldo automático tras a desconexión do sistema de control constante da velocidade ERTMS un ano antes do accidente por parte do ex-director de Seguridade de Adif acusado ao mesmo nivel que o maquinista.

A perita incidiu en que esa desconexión do ERTMS foi un “cambio significativo” na seguridade da liña e manter no tempo esa ausencia do sistema de control da velocidade aumentaba progresivamente a probabilidade dun erro dun maquinista. Porén, o cargo de Adif acusado autorizou a desconexión nunhas poucas horas e sen analizalo nin no momento nin a medida que pasou o tempo ningún grupo de expertos, como Calvo considera que era esixido pola normativa aplicable.

Autorización para desconectar o ERTMS nos Alvia asinada por Andrés Cortabitarte, o ex-director de Seguridade de Adif acusado ao mesmo nivel que o maquinista Dominio Público Sumario da causa de Angrois

A experta di que a desconexión do sistema de control de velocidade ERTMS por parte do cargo de Adif acusado supuxo que aos maquinistas “estámoslles mandando unha tarefa artesanal na era dixital”

En liña co xa declarado polo maquinista xefe que alertou do risco que había na curva de Angrois, Calvo tamén reflexionou sobre o aumento do risco que supuxo o aumento progresivo da velocidade no sistema ferroviario. A perita salientou como a medida que se foi aumentando a velocidade foron creándose sistemas automáticos de control, pero se nun momento eses sistemas se desconectan aos maquinistas “estámoslles mandando unha tarefa artesanal na era dixital”. “Vostede ten que facer o mesmo que hai dúas décadas pero ademais a 200 por hora”, dixo.

Pilar Calvo salientou que "contra os lapsus non hai formación posible" xa que "a atención non a controlamos como queremos", polo que as circunstancias do día do accidente "sobrepasaron as capacidades humanas" do maquinista"

Por outra banda, Adif vén mantendo que ante a situación que había en Angrois a normativa non contemplaba como obrigatorio ningún sistema de seguridade adicional senón que se reforzou a formación dos maquinistas para que estes garantisen o control da velocidade de xeito manual. Porén, Calvo salientou este mércores que “contra os lapsus non hai formación posible”.

A psicóloga tamén explicou a diferenza entre ‘erros’ e ‘transgresións’, situando entre os primeiros os lapsus nos que a persoa non é consciente de estar incumprindo unha norma e entre os segundos os incumprimentos voluntarios ou “imprudencias”, que é polo que están acusados o maquinista e o cargo de Adif. E salientou que “a atención non a controlamos como queremos”, e menos cando ao maquinista a chamada do interventor o fixo trasladarse mentalmente á estación de Pontedeume, pola que tería que pasar máis tarde, o que provocou a súa perda de conciencia situacional sen que ningún estímulo no lugar polo que estaba a circular o alertase da proximidade da curva de Angrois. As circunstancias daquel día, concluíu Calvo, "sobrepasaron as capacidades humanas" do maquinista.

Pola súa banda, a Avogacía do Estado que defende a Adif tentou poñer en dúbida o xeito en que elaborou as súas peritaxes. A avogada do Estado chegou cuestionar que a experta elaborase o seu informe por completo e dixo que lle sorprendía que empregase expresións como que algo é “rayano en la certeza” porque ao seu ver é unha expresión que adoita empregar o Tribunal Supremo e non sería normal que o empregase a perita.

Adif tamén volveu tentar asimilar a condución dun coche coa dun tren, e preguntou se son “capacidades excepcionais” pedirlle a un maquinista que vaia atento durante o seu traballo, ao que a experta respondeu que o que é “excepcional” é pedir a un humano que non sexa humano e garanta que non pode ter lapsus.

A influencia do factor humano nos accidentes ferroviarios foi unha cuestión que a Axencia Ferroviaria da Unión Europea botou en falta na análise oficial do sinistro de Angrois que realizou no seu momento a Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios (CIAF) do Ministerio de Fomento. Aquela investigación concluíu que a causa do accidente fora un erro do maquinista, pero sen dedicar ningún apartado a analizar o erro humano.

No seu momento a CIAF valorou contratar a Pilar Calvo para analizar o factor humano no accidente de Angrois, pero finalmente non o fixo por considerar que o persoal propio ou de Renfe xa estaba capacitado para estudar esas cuestións e co argumento de que resultaría difícil afondar nesa vía xa que o propio maquinista accidentado, xa imputado naquel momento pola xustiza, rexeitou declarar ante os investigadores do ministerio.

Pilar Calvo, psicóloga experta en erro humano, durante a súa comparecencia no xuízo de Angrois CC-BY-SA Praza Pública

Coa declaración deste mércores remata a parte penal do xuízo e a partir do martes comezan a comparecer as vítimas para determinar danos e indemnizacións

A deste mércores foi a última declaración da parte penal do xuízo polo accidente de Angrois. A próxima semana, no que se vén denominando como parte civil do xuízo, que se estenderá ata xuño, comezarán a declarar as vítimas para determinar as indemnizacións a que ten dereito cada unha.

As declaracións dos peritos de parte destes días chegaron tras as comparecencias dos tres peritos xudiciais supostamente independentes, dous dos cales apuntaron responsabilidades de Adif ou do seu cargo acusado por non habilitar medidas que paliasen o erro humano previsible que cometeu o condutor do Alvia. Nesa mesma liña se pronunciou tamén un experto da Axencia Ferroviaria Europea cuxa independencia non foi posta en dúbida por ningunha parte. Pola contra, un terceiro perito xudicial, elixido pola Xunta, asegurou que Adif actuara conforme á normativa.

Grazas ás socias e socios editamos un xornal plural

As socias e socios de Praza.gal son esenciais para editarmos cada día un xornal plural. Dende moi pouco a túa achega económica pode axudarnos a soster e ampliar a nosa redacción e, así, a contarmos máis, mellor e sen cancelas.